Грыжа пищевода — симптомы и лечение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) представляет собой хронический рецидивирующий процесс, для которого характерно перемещение начального абдоминального отдела пищеварительной трубки (желудка) в область над диафрагмой, через естественное отверстие в грудную полость. Чаще всего в полость перемещается абдоминальный конец пищевода и часть желудка. Болезнь бывает врожденной. В основе развития заболевания лежит повышение внутрибрюшного давления и ослабление связочного аппарата в области пищеводного отверстия диафрагмы.

Чаще всего с проблемой хиатальных грыж сталкиваются женщины, перенесшие беременность и люди пожилого возраста. Распространенность дефекта отверстия диафрагмы среди пациентов в возрасте до 40 лет – минимальна, не более 10%. Частота обнаружения ГПОД у пожилых людей, старше 60-70 лет увеличивается и достигает 70% случаев. Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы оперативное и медикаментозное.

Интересна еще одна связь, замеченная врачами. Пациенты из развитых стран с дефектом пищеводного отверстия диафрагмы сталкиваются с заболеванием чаще. Причины ГПОД становятся понятными при внимательном рассмотрении характерного для населения режима питания и образа жизни и действие этих факторов на организм. К группе риска относят и других пациентов с патологиями пищевода и желудка, вероятность возникновения ГПОД у них возрастает на 20-30%. Опасность возникновения осложнений при дефекте пищеводного отверстия диафрагмы возрастает для лиц пожилого возраста.

Смещение нижних участков пищевода и кардиального отдела желудка в грудную клетку происходит без участия брюшины, потому грыжа пищевода не имеет грыжевого мешка. После образования хиатального грыжевого дефекта пищеводного отверстия, блуждающий нерв расслабляется, происходит расширение, появляются грыжевые ворота, изменяется угол Гиса и нарушается работа клапанного механизма кардии, расположенного за грудиной. ГПОД часто возникает, если пищевод короткий, или перерастянутый желудок. Из-за работы перечисленных механизмов кровообращения в кардиальном отделе желудка проявляется нарушение, усугубляется ГЭРБ, образуется дефект пищеводного отверстия диафрагмы.

В зависимости от состояния больного различают 3 степени поражения пищеводного отверстия диафрагмы:

1. Первая. Состояние характеризуется выпячиванием небольшого размера. Нарушение работоспособности органов едва заметное, смещение желудка в грудную полость не наблюдается, кровоснабжение не изменяется, симптомы проявляются достаточно редко. ГПОД обнаруживают при профилактических осмотрах случайно. Лучше показаться врачу сразу, не откладывая это на долгое время. Нормализовать самочувствие можно за счет медикаментозной терапии, соблюдения диеты и восстановления нормального образа жизни. Хирургическое вмешательство не требуется.
2. Вторая. Достигают существенных размеров, желудок смещается, пациент ощущает клинические проявления патологии и высказывает жалобы на боль, общий дискомфорт, изжогу, отрыжку, жжение за грудиной при воспалении пищевода. Лечение назначает гастроэнтеролог. Положение больного среднее, возможен переход в терминальную стадию.
3. Третья является запущенной формой заболевания пищеводного отверстия. Симптомы ГПОД прослеживаются интенсивно. Пациент жалуется на острые боли, выраженную изжогу и отрыжку, может отказываться от приема еды.

При болезни под значительным ударом оказываются верхний отдел желудочно-кишечного тракта, желудок. Такое состояние требует неотложного лечения. При поражении пищеводного отверстия диафрагмы второй и третей степени может потребоваться госпитализация в стационар.

При поражении последней степени необходима операция по поводу удаления хиатальной грыжи. В ходе вмешательства ушивают растянувшиеся связки, накладывают поддерживающую сетку, а после проводят курс медикаментозного лечения.

К перечню рекомендуемых препаратов относят спазмолитики, ингибиторы протонной помпы, антациды, прокинетики.

Скользящий дефект пищеводного отверстия часто встречается в гастроэнтерологической практике, такое образование составляет 90% клинических случаев. Также называют аксиальные, осевые и блуждающие. При таких деформациях нижний сфинктер пищевода, часть желудка и брюшная часть пищевода свободно проникают в грудную полость. Потом деформация возвращается обратно и желудок принимает свое анатомическое положение. Чаще всего это происходит при движении.

В отдельных случаях они утрачивают собственную способность к вправлению и становятся фиксированными, то есть их положение не зависит от движения. Чаще всего это происходит, когда ГПОД достигает существенных размеров, он остается в загрудинном пространстве из-за спаек в грыжевом мешке. Скользящие образования могут оказаться фиксированными при укороченном пищеводе, являющемся следствием ожога или появления рубца.

Постоянная околопищеводная фиксированная хиатальная грыжа характеризуется тем, что она не меняет свое положение при смене положения тела пациента. Дно образования и большая кривизна желудка выходят в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Дефект находится рядом с грудным отделом пищевода, располагается параэзофагеально. Деформация часто ущемляется, что характеризуется интенсивным болевым синдромом. Нарушается процесс движения сформированного пищевого комка по пищеводу к желудку. Больного беспокоит тошнота и рвота.

В медицинской практике также различают смешанные дефекты пищеводного отверстия диафрагмы. Они сочетают в себе механизмы, присущие скользящим (со смещением желудка) и фиксированным образованиям. В лечении таких деформаций есть определенные сложности, часто подобрать оптимальный метод лечения затруднительно.

Часто образуются из-за ослабления связочного аппарата, фиксирующего кардиальную часть желудка. Основным фактором, предопределяющим развитие дефекта пищевого отверстия диафрагмы, является повышение внутрибрюшного давления.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может проявляться под воздействием таких причин:

• наследственная предрасположенность к дефекту;
• нарушение моторики желудочно-кишечного тракта;
• избыточный вес пациента (ожирение);
• регулярное переедание;
• запоры или хронический метеоризм;
• перенесенная беременность (особенно многочисленная, повторная, многоплодная);
• массивные физические нагрузки;
• длительное течение болезней бронхо-легочной системы;
• неукротимая рвота;
• перенесенные травмы живота и брюшной полости;
• нарушения осанки, серьезное искривление позвоночника;
• наличие образований в брюшной полости;
• термические и химические ожоги пищевода;
• возрастные изменения;
• дисплазия соединительных тканей.

Проблема в том, что использование специфических препаратов, действие которых направлено на устранение проявлений, не дает стойких результатов.

Грыжа пищевода имеет 3 стадии своего развития и на каждой из них проявляются разные клинические признаки. Изначально заболевание протекает бессимптомно. Пациент может не ощущать никаких изменений, они проявляются потом. На 2 и 3 стадии развития процесса в пищеводном отверстии, пациент ощущает клинические проявления дефекта пищевода. Часто появляются приступы после еды. Их интенсивность способна быть разной, в зависимости от типа патологии и продолжительности ее течения.

На начальной стадии симптомы ГПОД проявляются не интенсивно. Пациент может ощущать тошноту и изжогу сразу после трапезы. Затем симптомы исчезают. На 2 стадии дефекта пищеводного отверстия, проявления становятся яркими:

• умеренный дискомфорт, который локализуется в области левого подреберья и в загрудинном пространстве;
• усиленная боль, возникающая после еды и спортивных нагрузок;
• ощущение инородного тела в горле, проблемы с прохождением еды и воды;
• дискомфорт при глотании появляется в загрудинной области;
• изжога натощак и после еды;
• отрыжка воздухом;
• дисфагия - затруднение при глотании;
• неприятный запах изо рта;
• белый или желтый налет на языке;
• самочувствие пациента усугубляется, когда он лежит;
• внезапные, продолжительные, трудноустраняющиеся приступы икоты;
• возникновение мышечных спазмов;
• активное слюноотделение, особенно ночью.

Третью стадию рассматривают как терминальную. У пациентов усиливаются симптомы, характерные для второй стадии, но к ним присоединяются и другие признаки:

• приступы удушья, сопровождающиеся сильным сухим кашлем, возникают ночью;
• изменение частоты сердечных сокращений;
• охриплость голоса, его изменения.

Медикаментозное лечение при поражениях второй степени возможно. На терминальной стадии улучшить прогноз на выздоровление помогает только операция. Отказываться от лечения не следует из-за присутствующего риска возникновения опасных осложнений.

При отсутствии своевременного лечения дефект диафрагмы приводит к тяжелым осложнениям. Чем опасна:

• образование эрозивных участков на пищеводе, серьезное поражение слизистых оболочек, воспалительный процесс;
• ущемление сопровождается яркой клинической картиной;
• язва пищевода, прогрессирующая на фоне агрессивного воздействия сока желудка на слизистую;
• появление рубцов на стенках органа;
• сужение просвета пищевода, приводящее к нарушению проходимости пищевого комка;
• прободение стенок пищевода;
• внутреннее кровотечение;
• воспаление пищевода;
• непроходимость кишечника;
• тяжелые нарушение работы органов дыхания, нарушения в связи бронхов с легкими;
• изменение работы сердца и нарушение проходимости сосудов.

Подробнее стоит рассмотреть риск развития ущемления дефекта пищеводного отверстия диафрагмы. Он присутствует при поражении пищевода и диафрагмы 2 и 3 степени. Симптомы и лечение будет отличаться от классической схемы. Пациента побеспокоит внезапная острая боль в загрудинной области. Она способна отдавать в область ключицы или лопаток. Самочувствие усугубляется резко, наблюдается вздутие живота, давящее ощущение внутри, появляется тошнота и позывы к рвоте.

Для определения диагноза, врач проводит осмотр пациента. На начальном этапе диагностики гастроэнтеролог диагностики собирает анамнез больного, оценивает клинические проявления. При необходимости врач назначает следующие инструментальные исследования перед лечением:

• рентгенологическое исследование с использованием контрастного вещества;
• фиброгастроскопия (зондирование с применением прибора, оснащенного видеокамерой);
• УЗИ органов брюшной полости (ультразвуковая диагностика);
• рН-метрия для оценки кислотности сока желудка.

Все исследования, направленные на определение работоспособности пищевода обязательно проводятся натощак. Это следует учитывать, определяя время для записи на диагностику. После приема пищи должно пройти не менее 12 часов, пить можно за 3 часа до обследования. Лекарственные препараты могут оказывать влияние на данные испытаний, потому целесообразность их применения перед обследованием стоит обсуждать с лечащим врачом.

Данные диагностики, полученные в ходе обследования, позволяют установить форму и степень поражения. Подобной информации достаточно, чтобы начать лечение. Если ситуация незапущенная, оперативное вмешательство не требуется, возможно медикаментозное лечение.

После того как грыжа пищевода диагностирована, можно приступать к ее лечению. Оно может быть оперативным и консервативным. Оптимальный подход определяется в зависимости от стадии патологии, имеющегося риска осложнений, общего самочувствия и возраста пациента. Устранить грыжу на больших стадиях можно с помощью операции.

Независимо от выбранной гастроэнтерологом способа лечения, больной должен принимать все назначенные препараты, в точном соответствии с рекомендуемыми дозами. Пациент также должен выполнять специальные упражнения, соблюдать режим дня, рекомендуемый доктором. В качестве дополнительной терапии, рекомендуется прием настоев и отваров лекарственных трав.

Есть пять основных показаний для проведения оперативного вмешательства при грыжевом дефекте в диафрагме:

1. Недостаточная эффективность консервативной терапии.
2. Сам дефект имеет существенные размеры.
3. Тип пищеводной грыжи – скользящий, возрастает риск ущемления образования диафрагмы.
4. Вероятность развития осложнений – повышенная.
5. Присутствуют заметные повреждения слизистых оболочек пищевода, проявляется эрозия и дисплазия.

В хирургии для коррекции применяются оперативные вмешательства такого типа:

1. Фундопликация (антирефлюксная) по Ниссену. Оперативное вмешательство, направленное на защиту слизистых оболочек органа через диафрагму от воздействия сока желудка.
2. Крурорафия по Тупе - ушивание ножек диафрагмы.
3. Операция Белси. Манипуляция состоит в закреплении органов в брюшной полости в естественном положении. К диафрагме прикрепляют нижний отдел пищевода и область сфинктера, дно соединяют прямо с пищеводом.
4. Лапароскопическая операция. Позволяет существенно уменьшить размеры пищеводного отверстия диафрагмы и соответственно минимизировать риск ущемления. Проводится через небольшие проколы при помощи эндоскопического оборудования - лапароскопа.

Параэзофагеальная грыжа пищевода удаляется любым из перечисленных методов. Операции на диафрагме проводят частные и государственные хирургические центры. Подобрать наиболее оптимальное место для лечения можно в Москве и регионах, изучив сайты клиник и предоставленную на них информацию. Обычно в перечне документов есть прейскуранты, отображающие стоимость операции на отверстии диафрагмы. Надо учитывать, что цифры – ориентировочные и окончательные данные можно получить только после обследования. Это связано с тем, что каждый хирургический случай уникален.

Терапевтическая практика при дефекте отверстия диафрагмы позволяет снять боль и снизить выработку желудочного сока за счет использования медикаментозных средств. Отдельные средства предназначены для уменьшения кислотности содержимого желудка. Это позволяет защитить стенки пищевода от агрессивного воздействия, предупредить их эрозивное повреждение.

Часто назначают лекарства и их аналоги из следующего перечня:

1. Низатидин. Средство в форме раствора для внутривенного введения. Препарат способствует снижению выработки желудочного секрета и снижает концентрацию соляной кислоты в его составе. Важно пройти полный курс.
2. Альмагель. Антацидный препарат, связывающий соляную кислоту и нейтрализующий ее отрицательное действие на слизистые оболочки желудка и пищевода. Выпускается в форме суспензии, предназначенной для перорального приема.
3. Омепразол. Лекарство в форме капсул или таблеток для перорального приема, обеспечивающее подавление функции желудка, органы выделяют меньше соляной кислоты. Состав нейтрализует кислотность секрета и снижает интенсивность его агрессивного воздействия на слизистые.
4. Метоклопрамид. Состав нормализует моторику пищевода, обеспечивает устранение изжоги. Содержание этого активного вещества есть в лекарствах с другими названиями.

Дозировки и количество подходов к приему лекарственных составов определяет врач в индивидуальном порядке, делая поправку на общее самочувствие пациента. Вылечить болезнь отверстия диафрагмы без операции невозможно. Само образование останется. Медикаментозная терапия направлена на устранение отрицательных симптомов со стороны пищевода и желудка и предотвращение дальнейшего прогресса болезни.

Лечение грыжи пищеводного отверстия требует изменения образа жизни. Пациенту дают рекомендации пересмотреть режим дня, найти время для лечебной гимнастики и дыхательных упражнений. В отдельных случаях рекомендуют принимать отвары и настои лекарственных трав. На постоянной основе необходимо соблюдать диету, способную предотвратить повышение кислотности желудочного сока.

За счет комплексного воздействия можно добиться высоких результатов в терапии расширения пищеводного отверстия. Принцип лечения болезни у взрослых и детей, отличается, потому схему терапии, предназначенную для ребенка гастроэнтеролог должен прорабатывать совместно с педиатром. Лечить надо комплексно, важно сочетать медикаментозную практику с ЛФК и диетой.

Врачи рекомендуют регулярно выполнять упражнения с целью укрепления мышц диафрагмы. Все нагрузки важно получать натощак. Приступать к выполнению упражнений можно после наступления устойчивой ремиссии – такие комментарии медиков. Физические нагрузки при обострении опасны, опасность заключается в появлении острого болевого приступа и развития осложнений.

Если у пациента хиатальный дефект пищеводного отверстия, ему следует ежедневно выполнять такие упражнения:

1. Первое задание выполняется в лежачем положении на боку, под шею нужно подложить валик. Во время вдоха надо приподнимать корпус, отрывая его от пола, напрягать брюшную стенку и постепенно выпячивать живот. В конце следует резкий выдох для расслабления стенки живота. Ежедневно выполнять 10-15 минут.
2. Положение – стоя на согнутых коленях с прямым корпусом. Проделывается медленный вдох и выполняются наклоны туловища в обе стороны, во время упражнения важно держать дыхание.
3. Исходное положение – лежа на спине, на вдохе нужно сделать поворот туловища в другую сторону. Повторить задачу 10-15 раз.

Если дефект большой, получать чрезмерные физические нагрузки недопустимо. Пациент не должен ощущать усталости после таких тренировок. На пользу пойдут прогулки в парке в размеренном темпе. Стоит отказаться от подъемов тяжести и ограничить другие активности.

Упражнения дыхательной гимнастики следует выполнять натощак, спустя 2-3 часа после приема пищи. Несоблюдение этого правила может спровоцировать неприятные ощущения и вызвать выраженный болевой синдром. Пациент должен освоить практику диафрагмального дыхания. Это обеспечит укрепление мышц.

Сперва задание выполняют лежа на боку, учатся правильно, размеренно и глубоко дышать. Живот на вдохе должен выпячиваться, на выдохе – расслабляться, но не втягиваться. Упражнение повторяют в течение 4-5 минут. После освоения практики, можно выполнять задание в положении стоя.

Терапия заболевания пищеводного отверстия невозможна без правильного питания. Пациент должен ознакомиться с перечнем разрешенных и запрещенных продуктов, чтобы не усугублять свое самочувствие и правильно составить рацион. Употребление вредной пищи может приводить к обострению.

Из меню взрослого пациента убирают:

• газированные напитки, магазинные соки;
• весь алкоголь и пиво;
• острые, жареные и копченые блюда;
• различные специи (ограничивают соль);
• капусту, лук и бобовые – все, что вызывает газообразование;
• томаты, яблоки, виноград, цитрусовые;
• кислые ягоды и фрукты;
• овощи в свежем виде.

Из меню обязательно исключают сладости, соления, все жирное, свежий хлеб, сливочное и растительное масло. Под запретом жирная сметана и творог. Это продукты, употребление которых под частичным запретом – их можно есть, но ограниченно, вне периода обострения.

При организации питания надо соблюдать такие правила:

• дробное питание – 5-6 раз в день, но небольшими порциями;
• пища не должна быть холодной или горячей;
• термическая обработка – варка, тушение, запекание;
• основа меню – полужидкие, протертые супы, каши;
• еда и напитки – комнатной температуры;
• нормализация питьевого режима – до 2 литров жидкости в сутки;
• добавьте в меню нежирное молочное.

Примерное меню для взрослого пациента с грыжей пищевода представлено в таблице:

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сегодня успешно лечится. Терапия заключается в совокупном использовании медикаментозных средств, соблюдении диеты и лечебной гимнастики. Народные средства можно использовать только по назначению врача. Только грамотный подход позволит добиться хороших результатов, достичь ремиссии и выздоровления. Заболевание не проходит само по себе, потому нужно предпринимать меры по ее устранению. В большинстве случаев получится обойтись без операции.