Послеоперационная грыжа на животе у взрослых

Появление выпячивания в виде округлой опухоли на определенных участках передней стенки живота называют грыжей. Ее образуют участки внутренних органов, которые проваливаются в кожный карман, сформировавшийся над ослабленным участком. Таких мест на животе несколько - пупочное кольцо, паховый канал, спагелиевая и белая линия живота. Но у послеоперационной грыжи есть существенное отличие: дефект появляется в разных областях брюшной стенки, на которых проводилось хирургическое вмешательство.

Процесс формирования ничем не отличается от обычной грыжи живота. При появлении патологического отверстия, сначала в него попадает только сальник. Так появляется предбрюшинная липома. Постепенно дефект увеличивается и начинает пропускать участки близлежащих органов. Со временем послеоперационная грыжа на животе полностью формируется.

В ней различают:

• грыжевые ворота - края разошедшегося послеоперационного рубца;
• грыжевой мешок - растянувшаяся кожа и брюшина над дефектом;
• грыжевое содержимое - сальник и части внутренних органов.

В грыжу могут попадать петли кишечника, связка печени, часть желудка, стенка мочевого пузыря, яичники, матка у женщин. Единственный орган, который не бывает содержимым грыжевого мешка - головка поджелудочной железы.

Формирование грыжи возможно при различных операциях, проводимых через разрез на животе. Грыжа появляется в местах, где обеспечивался доступ к органам брюшной полости или малого таза:

• в области правого подреберья - при проведении холецистэктомии (удалении желчного пузыря), резекции печени;
• под левым ребром - после хирургического вмешательства на селезенке;
• по белой линии живота, в области пупочного кольца - после оперативного лечения диастаза, операциях на желудке, кишечнике;
• в правой нижней части живота - при хирургическом лечении аппендицита, поражений слепой кишки;
• сбоку в поясничной области - после операций на почках, мочеточниках;
• над лобковой костью - после оперативного вмешательства урологической и гинекологической направленности, у женщин после родоразрешения путем кесарева сечения.

Опасный дефект может развиться практически после любого хирургического вмешательства. Но чаще всего грыжей осложняются экстренные операции, перед которыми не проводилась тщательная предоперационная подготовка. В такой ситуации есть большая вероятность нарушения работы кишечника, усиления газообразования, задержки продвижения каловых масс по кишке, повышению давления внутри брюшной полости, появления кашля. Любые нарушения ухудшают условия для формирования крепкого послеоперационного рубца, что приводит к его длительному незаживлению.

Часто причины кроются в неправильном поведении пациента после хирургического вмешательства, несоблюдении рекомендаций врача, игнорировании необходимых ограничений. Если в стационаре за соблюдение режима, питания следят медицинские работники, то в домашних условиях важна самодисциплина. К расхождению шва приводят:

• ранние физические нагрузки, когда больной начинает заниматься спортом или заниматься трудом, при котором повышается внутрибрюшное давление слишком рано, не получив одобрение лечащего хирурга;
• отказ от ношения бандажа, ортопедическое изделие помогает создать хорошие условия для быстрого заживления шва: перераспределяет внутрибрюшное давление, имитирует прочную брюшную стенку, надежно укрепляет ослабленный участок на животе;
• неправильный уход за послеоперационной раной: ранние походы в баню, сауну, нахождение на солнце, несоблюдение личной гигиены;
• несоблюдение рекомендуемой диеты.

Большое значение имеет качество шовного материала. Применение некачественных ниток, а также нарушение операционной техники в несколько раз увеличивает риски образования грыжи: сильное натяжение тканей пациента во время операции, их неудовлетворительное (ослабленное) состояние. По наблюдениям специалистов, послеоперационная грыжа на брюшной полости развивается гораздо чаще, если проводилось дренирование или тампонада во время операции.

Движущим фактором, который провоцирует формирование грыжи, можно назвать повышение внутрибрюшного давления. После операции оно появляется:

• при сильном кашле;
• во время рвоты;
• при появлении метеоризма, вздутия живота;
• при нарушении работы кишечника в послеоперационный период - затруднении дефекации;
• при нарушении иннервации мышц, что может быть вызвано повреждением нервных стволов во время операции.

Усугубляют ситуацию сопутствующие хронические заболевания, симптомами которых являются хронические запоры, асцит (скопление жидкости в брюшной полости), надсадный кашель при поражении органов дыхания, затруднение мочеиспускания при воспалении мочевого пузыря, а также при простатите, аденоме предстательной железы у мужчин.

У некоторых пациентов причина долгого незаживления шва кроется в нарушении метаболических реакций, которые замедляют образование рубцовой ткани. Они наблюдаются у больных системными заболеваниями, которые сопровождаются изменением структуры соединительной ткани. В группу риска попадают:

• люди с сахарным диабетом;
• пациенты с общей ослабленностью, низким уровнем иммунитета;
• люди преклонного возраста, у которых практически все метаболические процессы замедляются;
• женщины в период менопаузы с уменьшением выработки женских половых гормонов.

Вероятность развития послеоперационной грыжи повышается у беременных женщин, которые недавно перенесли операцию на органах брюшной полости. Окончательное формирование рубца - длительный процесс. Беременность же связана с сильным растяжением живота, значительным увеличением матки, давлением на переднюю брюшную стенку, что создает условия для образования выпячивания.

Дополнительными провоцирующими факторами являются:

• мужской пол: мужчины чаще подвергаются тяжелым физическим нагрузкам;
• чрезмерная худоба или полнота, у людей с ожирением чаще диагностируют грыжи;
• пониженный уровень гемоглобина (анемия);
• нарушение работы печени - желтуха;
• заживление рубца замедляет курение;
• прием сосудосуживающих и гормональных препаратов;
• аневризматическая болезнь;
• почечная недостаточность;
• наличие онкологических новообразований.

Послеоперационные грыжи чаще формируются, если несколько операций были проведены через один и тот же доступ.

К первопричинам образования грыжи в ранний послеоперационный период относят осложнения, препятствующие заживлению шва:

Развитие вентральных грыж часто связано с развитием таких осложнений, как пневмония или бронхит из-за застоя после операции, острыми инфекционными или вирусными заболеваниями, неправильной работой кишечника, а также со снижением иммунитета.

В современной хирургии существует большая классификация грыж после операций с разрезом передней стенки живота. Грыжу определяют по различным критериям, что важно для выбора правильной методики лечения заболевания. Учитывая размеры грыжи, выделяют:

• малые послеоперационные грыжи - размер грыжевых ворот около 5 см, находятся в одной области живота, не меняют его форму, определяются только при пальпации;
• средние - расположение в одной области, хорошо заметны, размер грыжи от 5 до 10 см;
• большие - деформируют пораженную области живота, длина грыжевых ворот - 10-15 см;
• гигантские - грыжевые выпячивания более 15 см, которые распространяются на 2-3 области живота, приводят к выраженным изменениям его конфигурации.

Как и первичные, послеоперационные грыжи бывают вправимые, которые можно легко вправить в брюшную полость, и невправимые. Грыжевой мешок постоянно находится на поверхности, если между наружной оболочкой грыжи и тканями передней стенки появились спайки.

С учетом расположения грыжи делят на латеральные и медиальные:

Особое внимание обращают на рецидивность послеоперационной грыжи. Она может быть однократной или многократной. Не менее важный критерий - наличие осложнений. Если вентральная грыжа называется неосложненной, значит, она не воспалена, не гноится, не ущемлена. При развитии вторичных патологии, дефект переходит в разряд осложненных, что влияет на выбор метода устранения патологии.

Появление округлого выпячивания на месте рубца - первый и самый характерный признак послеоперационной грыжи. На вид грыжевое образование напоминает опухоль, мягкую и безболезненную на ощупь. В первое время грыжу легко убрать в живот, слегка надавив на нее рукой, а при переходе в лежачее положение, выбухание прячется самостоятельно.

Со временем из-за резких движений, повышения внутрибрюшного давления, грыжевой дефект увеличивается. Появляются болезненные ощущения при физической нагрузки, которые в состоянии покоя проходят. По мере прогрессирования заболевания боли становятся схваткообразными и постоянными, а клиническая картина дополняется следующими симптомами:

• вздутием брюшной полости при повышенном образовании газов в кишечнике;
• постоянными запорами;
• приступами тошноты, отрыжкой;
• общей слабостью, недомоганием.

Если послеоперационная грыжа образовалась в нижней части живота, возникают расстройство мочеиспускания, у мужчин может наблюдаться нарушение половой функции, а у женщин - нарушение фертильности.

Отсутствие лечения послеоперационных грыж может привести к развитию тяжелых осложнений:

О развитии осложнения послеоперационной грыжи сигнализирует нарастающее усиление болевого синдрома, появление тошноты, рвоты, в некоторых случаях неукротимой, задержки дефекации и газов в кишечнике, кровяных прожилок в кале. При появлении подобных симптомов, обращение к врачу должно быть незамедлительным.

Постановка диагноза редко вызывает затруднения. В большинстве случаев больные самостоятельно замечают появление шишки на послеоперационном рубце, после чего приходит на консультацию к хирургу. Врачебная диагностика включает несколько этапов, чтобы с точностью определить локализацию грыжевых ворот, их размер, характер содержимого грыжевого мешка и наличие осложнений.

Сначала врач выслушивает больного о времени появления первых жалоб, образе жизни, профессии. Женщин расспрашивает о количестве родов и беременностей, их протекании. Далее следует физикальный осмотр живота на наличие выпячивания, его вправимости, болезненности. При маленьком размере грыжевой дефект определяют во время пальпации. Иногда хирург просит пациента напрячь живот или кашлянуть, чтобы грыжа стала заметной.

Для уточнения диагноза назначают инструментальную диагностику:

• ультразвуковое исследование брюшной полости или малого таза, в зависимости от локализации грыжевого выпячивания;
• герниографию - изучение грыжевого мешка при помощи рентгеновских лучей;
• пассаж бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту (по показаниям);
• колоноскопию - обследование кишечника, назначают при необходимости;
• магнитно-резонансную томографию в случае недостаточной информативности вышеописанных методик ( при наличии гнойного свища на послеоперационном рубце, причиной которого может быть инфицированная нить, эндопротез, или это кишечный свищ);
• компьютерную томографию - если у пациента ожирение, неоднократные операции в анамнезе, грыжа большого размера с нечеткими границами грыжевых ворот, если дефект появился после травмы живота.

Чтобы исключить заболевания со схожей клинической картиной, может потребоваться консультация других специалистов: гастроэнтеролога, проктолога, онколога, уролога или гинеколога. По результатам комплексного обследования хирург ставит окончательный диагноз и назначает лечение.

Консервативных методов лечения грыжевого выпячивания не существует. Грыжа - это анатомический дефект, который вылечить таблетками и наружными средствами невозможно. Единственный способ избавиться от грыжи - проведение операции по ее удалению.

Такая манипуляция называется герниопластикой и проводится по следующей схеме:

• грыжевой мешок отделяется от окружающих тканей;
• рассекается и осматривается;
• если есть некротические участки, их удаляют;
• содержимое грыжевого мешка (части внутренних органов) возвращают в брюшную полость;
• грыжевые ворота ушивают и закрывают сетчатым эндопротезом.

Применение хирургической сетки одним из способов профилактики рецидивной и послеоперационной грыжи. Имплантат надежно укрепляется ослабленный послеоперационный рубец изнутри живота. Сетка изготовлена из качественного биосовместимого материала, который приживается и обрастает соединительной тканью, имитируя прочную брюшную стенку и надежно закрывает грыжевое выпячивание.

Наличие послеоперационной грыжи уже является показанием для планового хирургического лечения. На ранних сроках формирования грыжевого выпячивания изменения в тканях выражены незначительно, а сама операция является менее сложной и более эффективной. Для ее проведения применяют малоинвазивные методы, после которых пациент восстанавливается уже через 7-10 дней.

С развитием осложнений ситуация усугубляется. В экстренных случаях проводят полостную операцию, риск появления послеоперационных грыж увеличивается в несколько раз, а восстановление затягивается на несколько месяцев. Поэтому герниопластику лучше проводить вовремя.

Операцию откладывают или не проводят в следующих случаях:

• заболевания сердца и органов дыхания, которые не поддаются коррекции;
• при появлении грыж у онкологических больных после паллиативного (поддерживающего) лечения;
• если у пациента тяжелая форма сахарного диабета, которая не поддается коррекции инсулином;
• в случае возникновения грыжи в течении полугода после лапароскопической операции;
• в течение года после гнойного процесса в брюшной полости;
• при циррозе печени, который сопровождается скоплением жидкости в брюшной полости (асците).

Относительными противопоказаниями являются острые инфекционные или вирусные заболевания, обострение хронических патологий у больного.

Сегодня существует несколько способов проведения герниопластики:

При выборе метода удаления грыжи на животе современные хирурги отдают предпочтение малоинвазивной хирургии. Более того, лапароскопия практически исключает развитие послеоперационной грыжи и имеет массу преимуществ для пациента:

• минимальная травматизация передней брюшной стенки;
• маленькая кровопотеря - всего 40-50 мл за операцию;
• нет осложнений из-за отсутствия прямого контакта с руками хирурга и перевязочными материалами;
• отсутствие послеоперационных болей, иногда возникает дискомфорт и слабая болезненность, которая легко купируется простыми обезболивающими препаратами из домашней аптечки;
• кратковременное пребывание в клинике - при хорошем самочувствии пациента выписывают через 1-2 суток;
• быстрое восстановление - пациент восстанавливается через 7-10 дней;
• минимальные ограничения в послеоперационный период.

О предупреждении послеоперационной грыжи стоит задуматься еще до хирургического вмешательства. Первый этап, обеспечивающий успешное выздоровление после операции - тщательная подготовка.

Решающую роль играет опыт и профессионализм хирурга. Правильная техника наложения швов, выбор наиболее подходящих хирургических материалов - от мастерства специалиста зависит, насколько быстро заживет рубец после операции. Поэтому отнеситесь к выбору клиники с полной серьезностью.

Часто развитию осложнений, в том числе послеоперационной грыжи, способствует сам пациент, когда не выполняет рекомендации хирурга: не соблюдает ортопедический режим, отказывается от ношения бандажа, неправильно питается, нарушает правила ухода за послеоперационной раной.

Подготовка к хирургическому вмешательству начинается за 10 дней до операции. Больному рекомендуют отказаться от курения, алкоголя, перейти на легкую диету. Целью коррекции питания является снижение газообразования, поэтому из рациона исключают продукты, усиливающие образование газов в толстой и тонкой кишке.

За неделю до удаления грыжи доктор отменяет лекарства, разжижающие кровь, и назначает препараты, укрепляющие стенки сосудов. Перед операцией необходимо провести механическую чистку кишечника при помощи лекарственной или традиционной очистительной клизмы.

Вечером можно покушать. Ужин должен быть легким и в небольшом количестве. Временной промежуток между приемом пищи и оперативным вмешательством не менее 8 часов. В день проведения хирургического вмешательства есть и пить не разрешается, в клинику нужно приехать натощак. С собой обязательно нужно взять послеоперационный бандаж и противоэмболические чулки для предупреждения образования тромбов.

Послеоперационный ортез - это специальное медицинское изделие, разработанное с целью профилактики грыжи после операции. Это эластичный пояс с застежкой велкро (липучкой), который регулируется по размеру. Бандаж плотно облегает живот и надежно защищает ослабленные участки передней брюшной стенки от растяжения и воздействия внутрибрюшного давления. Кроме того, ортез оказывает легкое компрессионное воздействие на переднюю стенку живота и правильно перераспределяет давление внутри брюшной полости.

Чтобы не было послеоперационной грыжи, бандаж надевают сразу после операции. В первое время носят постоянно, снимая на ночь. В последующем ортез используют во время физической активности:

• на время пеших прогулок;
• при выполнении домашней работы;
• для ухода за малышом;
• если планируется поднятие тяжестей.

На время отдыха ортопедический пояс снимают. Специалисты рекомендуют носить послеоперационный бандаж всё время, пока не заживет рубец. Не будет лишним использовать изделие с целью профилактики и в отдаленном периоде, используя его во время выполнения физической работы и для занятий спортом.

Без изменения образа жизни после операции не обойтись. На время реабилитации ограничения присутствуют практически во всех областях жизни больного. Первые запреты начинаются сразу после операции. Если ее проводили открытым методом, первые дни рекомендован постельный режим. После лапароскопии вставать и ходить можно сразу. Более точные рекомендации может дать только лечащий врач.

В ближайшие месяцы после удаления грыжи нельзя:

• поднимать тяжелые предметы - максимальный вес 5 кг;
• исключить физические нагрузки, чтобы избежать напряжения мышц живота;
• на ближайший год забыть о сауне, бане;
• носить абдоминальный бандаж.

Заниматься лечебной гимнастикой можно и даже нужно. Но делать это необходимо только по разрешению врача, выполнять специально подобранный для конкретного больного комплекс упражнений, придерживаться правильной техники выполнения и строго дозировать терапевтическую нагрузку. Малейшее, даже самое незначительное нарушение перечеркнет ранее проведенное лечение и спровоцирует развитие послеоперационной грыжи.

Основные цели перехода на диетическое питание - нормализация работы кишечника, предупреждение вздутия живота и запоров. Коррекция касается рациона и режима питания:

• количество приемов пищи следует увеличить до 5-6 раз, а объем порции уменьшить до объема одного стакана;
• ограничения в отношении приема жидкости нет, главное пить чистую воду без газа, можно некрепкий чай, чередовать с отваром шиповника и ромашки;
• из рациона следует исключить жирные, соленые, копченые продукты;
• соли не более 10 г в сутки, а сахар желательно исключить, если хочется сладкого, можно съесть немного меда (если нет аллергии), мармелад, зефир, пастилу;
• кушать регулярно, не голодать и не переедать.

В ежедневное меню полезно включать блюда из диетического мяса и рыбы, рисовую кашу, нежирные кисломолочные продукты, отварные или запеченные овощи и фрукты. Употреблять сырую клетчатку во время послеоперационного периода не рекомендуется. Это приведет к затруднению дефекации и усиленному образованию газов.

С целью профилактики метеоризма исключают:

• черный хлеб, свежую сдобу;
• виноград, киви, яблоки, персики, абрикосы и другие фрукты;
• капуста, редис, репа, лук, редиска, грибы;
• молоко и молочные продукты, мороженое;
• бобовые, цельнозерновые продукты;
• газированные напитки, в том числе алкоголь.

Блюда лучше готовить на пару, отваривать,запекать. Соблюдение принципов правильного питания поможет не только восстановить работу кишечника, но и поддерживать вес в норме.

Соблюдение правил ухода за швом после операции - один из основных пунктов профилактики послеоперационной грыжи. Очень важно:

• держать область рубца сухим и чистым;
• не мазать его мазями, маслами, гелями, не использовать растирки, любые лекарственные средства, в том числе для наружного применения необходимо применять только по назначению врача;
• во время мытья использовать только воду и мыло без добавок;
• правильно питаться, увеличить количество потребляемого белка, чтобы ускорить регенерацию тканей.

Принимать горячую ванну запрещено. Если шов чистый, можно принять кратковременный теплый душ. Под горячей или холодной водой мыться не рекомендуется. Если у больного нет душа, ему рекомендуют проводить гигиенические процедуры, сидя в ванне, но быстро и без погружения шва.

Шансы на благоприятный исход значительно увеличиваются, если послеоперационная грыжа вовремя обнаружена. Ранняя диагностика и качественное обследование позволяют своевременно провести операции, не дожидаясь опасных осложнений. После плановой герниопластики больные восстанавливаются быстро, избавляясь от грыжи в течение одного дня, не меняя привычный уклад жизни.

Неблагоприятный прогноз ожидает больных, которые, заметив выпячивание на животе, не спешат обращаться к хирургу. Как правило, такие пациенты попадают в стационар с показаниями к экстренной хирургической помощи.